ダウンロードしてご利用ください。

・介護保険被保険者証返還不能届　（Word） （PDF）

・介護保険 被保険者証等再交付申請書　（Word） （PDF）

・介護保険負担限度額認定申請書　（PDF）

・介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書関係様式　（Excel）   （PDF）

・介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費事前承認申請書兼支給申請書関係様式　（Excel）　（PDF）

・介護保険 要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書　（Word）　（PDF）

・介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書　（Word）　（PDF）

・介護保険　申請取下げ書　（PDF）

・介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書　（Word）　(PDF)

・居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書　　（Word）  (PDF)

・居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書＜小規模多機能型居宅介護用＞　（Word）　 (PDF)

・新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定等有効期間合算申出書　（PDF）　

・介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書関係　　排泄予測支援機器 確認調書　（PDF）

※マイナンバー（個人番号）の記載がある申請書等の手続きについては、「マイナンバー（個人番号）の確認」と「本人確認」が必要です。

　詳細については、下記のチラシをご覧ください。

「マイナンバー（個人番号）のチラシ」をダウンロードする

 

事業者向け様式

・介護給付費過誤申立書(依頼書)　（Word）　（PDF）

・軽度の要介護者に対する福祉用具貸与に係る確認書　（Excel）　（PDF）

・委任状　（Excel）  （PDF） 　※委任者の氏名欄は、委任者本人の自署であれば押印不要です。

・認定調査結果表等の情報提供請求書　（Word） （PDF）

    郵送での請求、交付を希望される場合は本人確認書類の写しと切手を貼った返信用封筒を同封してください。

 　施設入所者の請求をする場合は契約書（利用者と事業所名が記載されている頁）の写しも必要です。

・介護保険事業者における事故発生時の取扱いに関する要綱及び様式（R4.4.1以降）　（PDF）　（Excel）

・地域密着型サービス運営推進会議報告書　（Word)

・訪問介護の回数超過の届出書　（Word）　（PDF）

・電子データによる情報提供申請書　（Word）　（PDF）

・社会福祉法人等利用者負担額軽減制度事業費補助金（様式）　（Word）　　

　　↳社会福祉法人等利用者負担額軽減制度事業費補助金添付書類（任意様式）（Excel）

・認知症対応型共同生活介護事業所等利用者負担額軽減制度事業費補助金（様式）（Worⅾ）　   

　　↳認知症対応型共同生活介護事業所等利用者負担額軽減制度事業費補助金添付書類（任意様式）（Excel）

・大田市住宅改修支援事業補助金（様式）（Word）

なお、WordファイルやExcelファイルをご利用いただく場合には、お使いのパソコンの環境やソフトのバージョンによって、正しく表示されない恐れがあります。

正しく表示されない場合には、大変ご不便をお掛けしますが、PDFファイルをご利用いただくか、各担当課までお問い合わせをお願いします。