※介護報酬等の改定内容についてはコチラ（外部サイト）をご覧ください。
 
必要な書類をダウンロードしてご利用ください。
 

１．指定申請

■指定申請書
　指定申請書（別紙様式第二号（一））（XLSX：30kB）

２．指定更新

■指定更新申請書
　指定更新申請書（別紙様式第二号（二））（XLSX：30kB）
 
■手引き
　指定更新申請の手引き（R7.4）（PDF：394kB）
　

３．変更届出

※変更のあったときから、１０日以内に届出が必要です。


■変更届出書
　変更届出書（別紙様式第二号（四））（XLSX：24kB）

■添付書類等
　変更届必要添付書類一覧（地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援）（PDF：239kB）
　
付表

地域密着型通所介護事業所（付表第二号（三））（XLSX：43kB）

認知症対応型通所介護事業所（単独型・併設型）（付表第二号（四））（XLSX：47kB）

小規模多機能型居宅介護事業所（付表第二号（六））（XLSX：36kB）

認知症対応型共同生活介護事業所（付表第二号（七））（XLSX：27kB）

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所（付表第二号（九））（XLSX：36kB）

複合型サービス事業所（付表第二号（十））（XLSX：36kB）

居宅介護支援事業所（付表第二号（十一））（XLSX：17kB）

介護予防支援事業所（付表第二号（十二））（XLSX：17kB）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

地域密着型通所介護事業所（標準様式1）（XLSX：269kB）

認知症対応型通所介護事業所（標準様式1）（XLSX：267kB）

小規模多機能型居宅介護事業所（標準様式1）（XLSX：193kB）

認知症対応型共同生活介護事業所（標準様式1）（XLSX：192kB）

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所（標準様式1）（XLSX：275kB）

複合型サービス（標準様式1）（XLSX：193kB）

居宅介護支援事業所（標準様式1）（XLSX：92kB）

汎用（標準様式1）（XLSX：122kB）
管理者経歴書

管理者経歴書（標準様式2）（XLSX：18kB）
平面図

平面図（標準様式3）（XLSX：12kB）
設備等一覧表

設備等一覧表（標準様式4）（XLSX：13kB）
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5）（XLSX：11kB）
誓約書

誓約書（標準様式6）（XLSX：21kB）
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7）（XLSX：11kB）

４．加算届等

　介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（別紙3-2）（XLSX：39kB）
　・居宅介護支援（別紙1-1-2）（XLSX：177kB）
　・介護予防サービス（別紙1-2-2）（XLSX：120kB）
　・地域密着型サービス（別紙1-3-2）（XLSX：123kB）
　※介護給付費算定に係る体制等に関する届出の提出期限は以下のとおりです。

 ・定期巡回・随時対応型訪問介護看護
 ・地域密着型通所介護
 ・認知症対応型通所介護
 ・小規模多機能型居宅介護
 ・居宅介護支援

 加算等を算定する月の前月１５日まで
（１６日以降に提出された場合は、翌々月から算定） 
 ・認知症対応型共同生活介護
 ・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護		  加算等を算定する月の初日まで
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
▽複数サービス共通
　従業者常勤換算一覧表（介護福祉士等一定割合以上雇用事業所）（参考様式）（XLSX：73kB）
　従業者常勤換算一覧表（勤続3年以上又は7年以上サービス提供職員一定割合以上雇用事業所）（参考様式）（XLSX：81kB）
　従業者常勤換算一覧表（常勤職員一定割合以上雇用事業所）（参考様式） （XLSX：58KB）
　認知症専門ケア加算に関する届出書（別紙12-2）（XLSX：34kB）
　認知症加算に係る届出書（別紙23）（XLSX：32kB）
　認知症チームケア推進加算に係る届出書（別紙40）（XLSX：33kB）
　利用者の割合に関する計算書（認知症加算）（別紙23-2）（XLSX：33kB）
　生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙28）（XLSX：36kB）
　高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書（別紙35）（XLSX：36kB）
　感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式及び利用延人員数計算シート（参考様式）（XLSX：41kB）
　介護給付費の割引に係る割引率の設定について（別紙5-2）（XLSX：32kB）
▽地域密着型通所介護
　生活相談員配置等加算に係る届出書（別紙21）（XLSX：28kB）
　中重度者ケア体制加算に係る届出書（別紙22）（XLSX：29kB）
　利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）（別紙22-2）（XLSX：31kB）
　サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-3）（XLSX：32kB）
▽認知症対応型通所介護
　サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-3）（XLSX：32kB）
▽小規模多機能型居宅介護
　看取り連携体制加算に係る届出書（別紙13）（XLSX：30kB）
　総合マネジメント体制強化加算に係る届出書（別紙42）（XLSX：32kB）
　認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）に係る届出書（別紙44）（XLSX：31kB）
　訪問体制強化加算に係る届出書（別紙45）（XLSX：30kB）
　サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-5）（XLSX：34kB）
▽認知症対応型共同生活介護
　夜間支援体制加算に係る届出書（別紙46）（XLSX：31kB）
　看取り介護加算に係る届出書（別紙47）（XLSX：28kB）
　医療連携体制加算（Ⅰ）に係る届出書（別紙48）（XLSX：30kB）
　医療連携体制加算（Ⅱ）に係る届出書（別紙48-2）（XLSX：28kB）
　サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-6）（XLSX：34kB）
▽地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
　テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書（別紙7-3）（XLSX：31kB）
　看護体制加算に係る届出書（別紙25-2）（XLSX：28kB）
　看取り介護体制に係る届出書（別紙34）（XLSX：29kB）
　栄養マネジメント体制に関する届出書（別紙38）（XLSX：30kB）
　サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-4）（XLSX：34kB）
　日常生活継続支援加算に関する届出書（別紙37）（XLSX：30kB）
　テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書（別紙37-2）（XLSX：34kB）
　配置医師緊急時対応加算に係る届出書（別紙39）（XLSX：29kB）
　テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（別紙27）（XLSX：32kB）
　褥瘡マネジメント加算に関する届出書（別紙41）（XLSX：29kB）
　日常生活継続支援加算（参考様式）（XLSX：59kB）
▽居宅介護支援
　特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書（別紙36）（XLSX：31kB）
　特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所）（別紙36-2）（XLSX：30kB）
　　・特定事業所加算の記録（標準様式）（Word：43kB)
　入院時情報提供書及び退院・退所情報記録書（参考例）（XLSX：48kB）
　特定事業所集中減算の取り扱いについて（Word：26KB)
　　・居宅介護支援における特定事業所集中減算に係る判定状況書1（様式1）（Word：22kB)
　　・居宅介護支援における特定事業所集中減算に係る判定状況書2（様式2）（Word：21kB)
　　・指定居宅介護支援事業所に関する届出書（様式３）（Word：22kB)
　　・指定居宅介護支援事業所における特定事業所集中減算に関する申請書（様式４）（Word：27kB)
　　・居宅サービス事業所等の選択に関する理由書（様式5）（Word：19kB)
　　・居宅サービス事業所等の選択に関する理由書（様式6）（Word：20kB)
　特定地域加算・中山間地域等に係る加算対象地域一覧（PDF：67kB）
 
※加算等に関する届出については、上記の添付書類以外にも書類を提出していただく場合があります。