国民健康保険各種書類ダウンロード

国民健康保険資格適用関係

「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」をダウンロードする（PDF：350kB）
　　　高額な医療費がかかるときに申請する書類です。

※記入例　「限度額適用・標準負担額減額認定申請書記入例」をダウンロードする（PDF：510kB）

「国民健康保険届出書」をダウンロードする（PDF：230kB）
　　　国民健康保険への加入や脱退するときの届出書です。

「健康保険資格喪失証明書（サンプル）」をダウンロードする（PDF：40kB）
　　　会社などを辞めて国民健康保険加入するときに用意してもらう書類です。
　　　お勤めでした会社の書式がある場合は、これでなくてもかまいません。

「資格確認書交付申請書」をダウンロードする（PDF：361kB）

　　　マイナ保険証をお持ちの方が資格確認書の交付を希望する場合に用意してもらう書類です。

国民健康保険給付関係

 「食事療養標準負担額差額支給申請書」をダウンロードする（PDF：46kB）
　　　入院時の食事療養費の標準負担額を多く払いすぎた場合に請求するときに使用する申請書です。

「療養費支給申請書」をダウンロードする（PDF：49kB）
　　　保険証を提示せずやむなく医療費の10割を支払った場合や、治療用装具の10割を支払った場合などに保険者負担部分について請求するときに使用する申請書です。

「移送費支給申請書」をダウンロードする（PDF：50kB）
　　　緊急を要する治療などで医師が認めた場合、移送に係る費用を請求できますが、その際に使用する申請書です。
　　　申請書のほかに、医師の意見書等が必要となります。

「高額療養費支給申請書」をダウンロードする（PDF：64kB）
　　　ひと月の医療に係る窓口負担が一定額を超えた場合、請求により払い戻しができますが、その際に使用する申請書です。

「葬祭費支給申請書」をダウンロードする（PDF：37kB）
　　　国保加入者が死亡した際、一律30,000円の支給をしておりますが、その際に使用する申請書です。