必要な書類をダウンロードしてご利用ください。
 

１．指定

■指定申請書
　指定申請書（別紙様式第三号（四））（XLSX：34kB）

■提出書類一覧
　指定申請に係る提出書類について(第1号訪問事業所)（PDF：92kB）
　指定申請に係る提出書類について(第1号通所事業所)（PDF：93kB）

２．指定更新

■指定更新申請書
　指定更新申請書（別紙様式第三号（五））（XLSX：29kB）

■提出書類一覧
　指定更新申請に係る提出書類について（第１号訪問・通所事業所）（PDF：118kB）

３．変更届出

※変更のあったときから、１０日以内に届出が必要です。

■変更届出書
　変更届出書（別紙様式第三号（一））（XLSX：22kB）

■添付書類一覧
　変更届出書に係る提出書類について(第1号訪問･通所事業所)（PDF：154kB）

４．添付書類等

■付表
　第1号訪問事業所（付表第三号（一））（XLSX：26kB）
　第1号通所事業所（付表第三号（二））（XLSX：47kB）

■その他の添付書類
　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）【訪問型サービス】（XLSX：95kB）
　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式1）【通所型サービス】（XLSX：268kB）
　平面図（標準様式2）（XLSX：12kB）
　設備等一覧表（標準様式3）（XLSX：13kB）
　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式4）（XLSX：11kB）
　誓約書（標準様式5）（XLSX：13kB）
　利用者数集計表(サービス提供責任者必要数の確定用)（参考様式）（XLSX：32KB）
 

5．加算届等

 ※介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出の提出期限は以下のとおりです。
　　・加算等を算定する月の前月１５日まで（１６日以降に提出された場合は、翌々月から算定）

▽体制等に関する届出書、体制等状況一覧表
　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（別紙50）（XLSX：33kB）
　介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1-4）（XLSX：74kB)

▽その他の様式
　介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について（別紙51）（XLSX：29kB）
　サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙14-7）（XLSX：32kB）
　訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書（別紙10）（XLSX：35kB）
　口腔連携強化加算に関する届出書（別紙11）（XLSX：31kB）
　従業者常勤換算一覧表（介護福祉士等一定割合以上雇用事業所）（参考様式）（XLS：73kB）
　従業者常勤換算一覧表（勤続３年以上又は7年以上サービス提供職員一定割合以上雇用事業所）（参考様式）（XLS：81kB）

※加算等に関する届出については、上記の添付書類以外にも書類を提出していただく場合があります。